乡村振兴医保政策解读②丨乡村振兴医保政策与原健康扶贫政策区别在哪？

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一、 新旧政策工作机制的不同？
原健康扶贫政策实施的是“四位一体”保障机制即“基本医保、大病保险、医疗救助、补充兜底保险”。
2022年实施的医保乡村振兴政策实施的是“三位一体”保障机制即“基本医保、大病保险、医疗救助”。

 

二、新旧政策享受人员的类别不同？

原健康扶贫政策享受人员：扶贫部门确认的建档立卡贫困人口及经民政部门确认的非建档立卡农村五保户、低保户。
2022年实施的医保乡村振兴政策享受人员：农村低收入人口即特困、孤儿、农村低保对象（民政部门认定），返贫致贫人口、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口（乡村振兴部门认定）这七类群体。

 

三、新旧政策在参保资助政策上的不同？

原健康扶贫政策规定：建档立卡贫困人口中的特殊群体（低保、五保、丧失劳动能力残疾人、计生特困扶助、重症精神病、优抚对象）给予全额参保资助，其它建档立卡贫困人口给予定额资助。
2022年实施的医保乡村振兴政策规定: 特困人员、孤儿仍然给予全额资助，低保对象2022年度按照320/人/年资助，过渡期内每年按照不低于个人缴费标准的90%给予定额资助。返贫致贫人口和纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等困难人口按照个人缴费标准的50%给予资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按不低于2021年个人缴费资助标准的80%、50%、30%给予资助，2025年不再享受资助参保政策。

 

四、新旧政策在城乡居民基本医保政策上的不同？

（一）基本医疗保险政策
原健康扶贫政策规定：建档立卡贫困人口基本医保县域内政策范围内医疗费用报销比例一级医疗机构为90%、二级医疗机构为80%、三级医疗机构为70%，县域外医疗机构报销比例与普通居民一致。
2022年实施的医保乡村振兴政策规定：所有对象待遇政策和普通居民基本医疗政策一致。(普通居民基本医保县域内政策范围内一级医院机构为90%，二级医疗机构为75%，三级医疗机构为65%，转外不论级别一律按55%)
（二）住院起付线政策
原健康扶贫政策规定：建档立卡贫困人口中特困、孤儿、农村低保等特殊群体免住院起付线，其余人员县域内一级医疗机构住院起付标准为100元，县域内二级、三级医疗机构住院起付标准为200元，市直三级医疗机构住院起付线300元，市外医疗机构住院起付线为500元，住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。
2022年实施的医保乡村振兴政策规定：所有对象待遇政策和普通居民基本医疗政策一致。（普通居民在县域一级医疗机构住院起付线为300元，二级医疗机构住院起付线为500元，市直三级医疗机构住院起付线为700元，转统筹区外医疗机构不论级别一律为1500元）
（三）大病保险政策
原健康扶贫政策规定：建档立卡贫困人口县域内和县域外住院大病起付线按5000元标准，提高报销比例，年度最高支付限额不低于35万元。（起付线以上至3万元(含)以下部分报销60%，3万元至10万元（含）以下部分报销70%，10万元以上部分报销80%）
2022年实施的医保乡村振兴政策规定：农村低收入人口中的特困、孤儿、低保对象、返贫致贫人员大病保险起付线降至12000元的50%即6000元，分段报销比例提高5个百分点，不设封顶线。

 

五、新旧政策在住院和门诊报销上的不同？

原健康扶贫政策规定：建档立卡贫困人口在县域内住院，政策范围内住院费用经四重保障后达到90%，政策范围内个人自付费用不超5000元，超5000元以上由补充兜底保险负责兜底。县域外政策范围内费用经四重保障到90%，如果因医疗救助封顶造成未达到90%，由补充兜底保险救助至90%。
建档立卡贫困人口医保慢性病在县域内政策范围内费用，基本医疗保险报销80%，超定额门诊费用按80%比例报销纳入补充兜底保险救助，年度政策范围内自付不超过5000元。
2022年实施的医保乡村振兴政策规定: 过渡期内，农村低收入人口可享受医疗救助和倾斜救助。
一、医疗救助（年度限额3万元）。
1、特困人员、孤儿不设起付线，支付比例为100%；
2、低保对象和返贫致贫人口不设起付线，大病保险起付线以下的部分支付比例为70%，大病保险起付线以上的部分支付比例为75%；     
3、纳入相关部门监测范围的三类对象的医疗救助起付线为普通居民大病保险起付线的10%，大病保险起付线以下的部分支付比例为65%，大病保险起付线以上的部分支付比例为70%。
二、倾斜救助。对上述对象在武穴市县域内就医或经规范转诊在省域内就医，经三重制度保障后政策范围内的个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助起付线5000元。
1、特困人员、孤儿的支付比例为100%；
2、低保对象、返贫致贫人口的支付比例为90%；
3、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定三类对象的支付比例为70%。倾斜救助年度支付限额为5万元，特困人员、孤儿、低保对象不设支付限额。
统筹加大门诊特殊慢性病（简称“门慢”）救助力度，将门慢所有病种及参照门慢管理的合规自付费用纳入救助基数，门诊和住院救助共用年度救助限额。

 

六、继续沿用的部分政策

1、严格执行医保目录，保障政策范围内医疗费用。
2、确保纳入参保资助范围的农村低收入人口和动态纳入基本医疗保障参保全覆盖
3、实行“先诊疗后付费”制度，农村低收入人口在武穴市域内定点医疗机构住院，入院时只需要缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。优化经办服务，全面实现参保人员基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。
4、严格控制政策范围外医疗费用，武穴市县域范围内定点医疗机构一级、二级和三级分别不超过3%和8%，武穴市县域外省内定点三级医疗机构不超过10%，超过规定比例的，原则上由医疗机构承担。

5、严格执行分级转诊，遵循武穴市县域内基层首诊、逐级转诊的原则。保障武穴市县域外省域内住院需求，按规定转诊并在定点医疗机构就医，严禁无序就医，农村低收入人口未按要求办理转诊手续的，不在省内定点医疗机构就医的，按普通居民政策予以报销。

 

来源：武穴市医保局

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